成瑞琼 李丽敬 冯晓薇
失效模式和效果分析法（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）是前瞻性的可评估高风险医疗护理流程并找出和矫正危险因子的风险管理方法［1］，在美国医疗风险管理已经广泛应用并取得一定成效。急诊是急、危、重症患者集聚的医疗场所，同时也是急救医疗体系的重要环节，其就诊患者具有一定的不确定性，这就给临床护理教学带来一定的困难。为了提高护理临床教学效果，提高护生的理论知识、操作技能成绩、促进护生的安全管理，防止教学不良事件的发生。我科从2020 年6 月将FMEA 运用于急诊护理临床带教中，收到满意效果，现介绍如下。
1.1 一般资料选取2020 年6 月至2021 年4 月我院急诊护理专业实习本科护生72 名，随机分为两组，对照组共38名，实验组共34 名。对照组实习护士中男7 名，女31 名，年龄20-23 岁，平均（22±2）岁；
实验组实习护士中男0 名，女34 名，年龄20-24 岁，平均（21±2）岁；
两组实习护生均有具有大专以上学历的护师进行一带一带教。两组实习护生一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法（1）两组实习护生均依据实习大纲规定，制订带教计划与目标。对照组实习护生采用传统带教模式教学（分阶段目标教学带教模式），实习前两天由主带教负责介绍环境、入科宣教、讲授《急诊分诊技巧》和《基础生命支持》和示范CPR、简易呼吸器的使用、吸氧操作。紧接着就由一带一老师进行临床带教。实验组实习护生采用“FMEA”模式结合分阶段目标教学带教模式给予规范化的带教。（2）组建团队，成立急诊教学风险管理小组，小组由6 人组成由急诊科护士长1 名、区护士长2 名，专科护士1名，教育护士（兼主带教）1 名及一带一带教老师1 名组成。文化程度均为本科，熟悉急诊护理临床带教工作流程，具备较好的FMEA 分析能力［2］。（3）制定急诊教学风险管理流程图，收集目前急诊护理临床带教工作流程中存在的危险因素，分步骤整理出潜在的失效模式，并对失效模式进行原因分析。（4）分析急诊教学风险管理流程图每一步骤中潜在失效模式；
找出现存或潜在问题进行风险分析，评分并计算每项失效模式的风险优先指数风险优先指数（Risk Priority Number，RPN）。RPN 是依据失效模式进行相关量化的评估值，该评分法分别从O（likelihood of occurrence）失效模式发生的频次、S（severity）严重程度、D（likelihood of detection）失效模式的检验难度3 个因子，采用1-10 级评分法计算。根据FMEA 的评分标准，团队成员根据目前急诊护理临床带教工作存在的风险因素全面评估，计算RPN 值=（S）X（O）X（D）（表1），失效模式的RPN值＞125，同时，如果S＞9 或10，该模式就有必要立即进行整改［3］。附表1。（5）评估结果 找出RPN 值中排在前6 位的失效模式为影响急诊急诊护理临床带教工作的高危因素，分别为：临床护理操作欠计划性、整体性及灵活性；
对急、危、重病人的抢救配合意识不够强；
分诊评估能力不足；
病情观察欠缺；
对常见的急、危、重症应急处理能力欠缺；
缺乏评判性思维。附表2。（6）分析原因、制定改进措施进而重新设计规范化的教学流程。附表2。针对找出的前6 位高风险失效模式运用RCA 分析方法找出失效原因分别为缺乏临床经验、缺乏抢救经验、缺乏疾病分诊知识、缺乏病情观察知识和临床经验、缺乏抢救应急处理预案演练及缺乏评判性思维培训。组员利用头脑风暴和查阅相关文献制订针对性的改善措施，具体包括①采用翻转课堂教学。②开展急诊分诊案例情景模拟。③采用心肺复苏反馈仪练习心肺复苏操作。④增设“典型抢救案例分享会”。⑤每周定期召开带教老师和实习生座谈会。
表1 急诊临床带教流程失效模式的风险分析表
表2 分析急诊临床带教失效模式的原因、后果及改进措施
1.3 观察指标（1）比较FMEA 应用前后对急诊护理临床带教的影响。（2）比较FMEA 管理模式实施前后上述6 个高风险的失效模式RPN 值的变化。
1.4 统计学方法应用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验和计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
实验组实习护生平均理论成绩得分为79.86 分，平均基础操作成绩得分为93.44 分，平均专科操作成绩得分为93.92，发生针刺伤事件例数为0；
对照组实习护生平均理论成绩得分为77.42 分，平均基础操作成绩得分为93.09分，平均专科操作成绩得分为93.13，发生针刺伤事件例数为3。实验组实习护士的理论成绩、基础操作成绩及专科操作成绩都比对照组高，而实验组实习护士发生针刺伤事件比对照组低。经FMEA 的落实，各主要环节的RPN 得到显著地降低（P＜0.05）详见表3。
表3 影响急诊临床带教流程的高危因素RPN 值比较（分）
失效模式与效应分析是用于分析评估风险的重要研究方法，能够发掘出危险因素并提出有利的改进措施，有助于医疗质量持续改进［4，5］。传统的带教模式，往往局限与单项操作的教学，而忽视了临床工作中的融汇贯通，导致教学效果不佳。将FMEA 运用于急诊护理临床带教后，引入了翻转课堂、情景模拟及案例教学法，将学生从被动接受知识换成主动学习，并且给学生提供一种真实的临床氛围，有利于学生评判性思维得到锻炼。采用翻转课堂教学，让同学们学会自主学习。同时开展急诊分诊案例情景模拟，运用情景模拟急诊现场，给予护生模拟现场急诊配合及抢救的机会，逐渐让其进入角色并熟悉工作流程，同时在角色体验中，发现护生存在的问题与安全隐患，并仔细查找原因，和护生进行深入的分析，并针对问题制定有效的管理措施与规范化的带教流程来杜绝不良事件的发生。主带教引导学生进行抢救方面的情景模拟演练，让学生亲自参与并主导抢救配合演练，同时提供临床的问题并进行引导性反馈，激发学生反思。持续地锻炼实习生在实习过程中评判性地思考临床问题，不断强化其评判性思考意识。同时采用心肺复苏反馈仪，运用客观指标练习CPR，让学生形象具体分析和掌握心肺复苏操作的技巧。增设“典型抢救案例分享会”，充分调动学生的自主学习能力，让学生在学习中体现主人翁的角色，自行总结在急诊实习期间的抢救经验，主带教对学生每周的抢救情况进行跟进，鼓励学生主动将参与的典型抢救配合案例在微信群里面跟其他同学分享，主带教针对学生分享情况进行引导学习，推荐学生相关抢救的文献和资料供学生参考学习。每周定期召开带教老师和实习生座谈会，听取实习反馈，综合考试情况发现实习带教中存在的问题，总结经验，及时调整改善带教方法、了解护生的知识薄弱点，有针对性的加强学学习与带教，针对护生的薄弱环节与风险环节重点强调与灌输，避免问题多次重犯。本研究结果显示，经FMEA 的落实，可提高实习护士的理论成绩、基础操作成绩及专科操作成绩，并且能有效避免针刺伤事件的发生。同时急诊护理临床带教各主要环节的RPN 得到显著地降低（P＜0.05）。
综上所述，HFMEA 模式作为一种新型，具有前瞻性和系统性的风险管理工具，其摒弃事后纠正而强调事先预防，在最前沿弥补风险事件的源头［6］。运用“FMEA”模式实施急诊临床带教，可提高教学效果，防止针刺伤事件的发生，值得临床应用。
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