张 林,马遇春
(哈尔滨市第一医院·黑龙江 哈尔滨 150010)
骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种因骨量减低、骨组织微结构遭到损坏,导致骨脆性增加而易发生骨折为特征的全身性疾病。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是一种原发性OP,绝经后妇女因体内雌激素水平的急剧下降,继而引起机体发生一系列与内分泌相关的连锁反应,使骨量迅速流失,最终导致OP,临床常见患者的骨密度(BMD)降低、骨折危险系数增高、身体疼痛或无力、身长缩短、驼背。PMOP对中老年妇女生存质量的影响不容忽视,随着我国社会人口老龄化的加快,PMOP的防治问题更成为重中之重。本研究针对哈尔滨地区绝经后健康女性人群和PMOP患者进行流行病学调查,以问卷调查方式获得相关资料,筛选该地区PMOP发生的保护性及危险性中医体质,为制定适合本地区PMOP患者的早期防治策略及健康指导提供理论依据。
1 临床资料
1.1 病例来源 病例来源于2017年9月—2019年5月就诊于本院骨科门诊及骨科病房的PMOP患者,资料完整者136例。对照组来源于在此期间本院骨科在哈尔滨地区进行义诊时免费体检的无OP女性,资料完整者共124例。本研究设计已通过哈尔滨市第一医院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准 采用双能X线骨密度仪(美国Hologic公司)对研究对象髋部及腰椎L1～L4进行BMD测定,用T-值(T-Score)表示BMD,T-值=(实测值-同种族同性别正常青年人PBM)/同种族同性别正常青年人PBM的标准差,T≥-1.0为正常,T≤-2.5时诊断为OP[1]。
1.3 纳入标准 1)在哈尔滨地区居住满20年以上的居民;2)年龄50～65岁,并距离末次月经达1年以上;3)中医体质判定为单一体质;4)自愿签署知情同意书。
1.4 排除标准 1)参与调查前6个月内服用过影响骨代谢药物的患者;2)存在可影响骨代谢疾病的患者;3)合并心脑血管、肝肾功能异常等严重原发疾病者;4)各种原因导致不能合作的患者;5)兼夹体质者。
2 方法
2.1 信息采集 1) 签署知情同意书:工作人员向被调查人员说明此次调查的意义、过程、被调查人员的义务及责任、本次调查可能存在的风险,向被调查人员交代保密协议;2)被调查人员的一般情况;3)医学检查:包括BMD的测量和血尿常规、肝肾功及血糖等其他相关检查。
2.2 《中医体质量表》填写 根据王琦[2]44-45体质九分法将体质分为9种:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质,该表中共设有9个亚量表、60个条目来判定体质类型,采用5 级评分法计算得分情况,计算出每个亚量表的原始得分后再根据特定公式计算转化分,根据转化分数判定体质类型[3]。调查前对调查员进行相关知识与调查技巧的统一培训,明确调查员现场职责和注意事项;调查员在面对被调查人员询问时采用盲法。被调查人员进行现场问卷答题,形式为闭式问卷法,调查组成员一对一向被调查人员解释调查问卷的各项内容,确保被调查人员对所有问题充分了解后再完成问卷的填写,当场回收问卷。调查员应对问卷的填写完整性进行检查并详细记录被调查人员的姓名及联系方式,以便复查和回访,对不可靠数据予以剔除。
2.3 统计学处理 使用SPSS23.0软件对数据进行分析,计量资料先进行正态性检验,服从正态分布者采用t检验,不服从者采用秩和检验;用构成比描述两组研究对象的中医体质类型的分布;用二元logistic回归分析法先对两组患者中医体质类型分布数据进行单因素分析,选取有意义的自变量再进行多因素分析,由此得出PMOP的保护性中医体质类型及危险性体质类型。
3 结果
3.1 PMOP问卷调查回收情况 本研究共调查PMOP组136 例,对照组124 例。调查表回收257 份,回收率为98.85%;其中有效调查表252份(PMOP组132 份,对照组120 份),有效率为98.05%。
3.2 PMOP组与对照组年龄比较 见表1。
表1 PMOP组与对照组年龄比较岁)
3.3 PMOP组与对照组体质类型的构成比较 见表2。
表2 PMOP组与对照组体质类型构成比较[例(%)]
3.4 PMOP中医体质类型的单因素logistic分析 结果见表3。表3可见气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、特禀质对应的P值均大于0.05,说明该5种中医体质对PMOP发生的影响无统计学意义;平和质、阴虚质、血瘀质、气郁质对应的P值均小于0.05,说明该4种中医体质对PMOP发生的影响具有意义。其中阴虚质、血瘀质、气郁质的OR值大于1,回归系数均大于0,故三者为PMOP危险性中医体质类型;平和质的OR值小于1,回归系数小于0,故平和质为PMOP保护性中医体质类型。
表3 PMOP中医体质类型的单因素logistic分析
3.5 PMOP中医体质类型的多因素logistic分析 结果见表4。表4可见4个变量均有统计学意义,平和质、阴虚质、血瘀质、气郁质均进入回归模型,回归方程为:LogitP=-0.199-0.990X1(平和质)+1.164X2(阴虚质)+1.249X3(血瘀质)+1.115X4(气郁质)。Omnibus检验结果P<0.01,说明模型有意义,此模型准确预测率为63.9%。
表4 PMOP中医体质类型的多因素logistic分析
4 讨论控制PMOP的关键问题在于早期防治,故了解PMOP的相关危险因素及体质分布、建立符合本地区绝经后人群PMOP的疾病模型、为绝经后妇女的健康干预提供科学依据,对采取针对性的防治措施而有效防控PMOP的发生发展、提高绝经后女性群体的生活质量具有积极意义。PMOP是一种涉及骨科、妇科、内分泌等多学科交叉性的疾病,主要由绝经后妇女的雌激素呈断崖式减少继而引起一系列内分泌因子的异常,最终引发骨的吸收大于骨的形成而导致的骨量减少,其病理性结局虽然是骨量的减少,但其骨吸收和骨形成均较之前增加,所以是一种“高转换型”OP。PMOP一般发生在女性绝经后的5～10年内,而老年女性因身体已长期处于低雌激素水平,不存在雌激素水平波动情况,故70岁之后的老年女性与老年男性的OP原因同为由增龄造成的骨重建失衡。相关数据显示,50～59岁患OP的女性为34.2%,60～69岁患OP的女性为40.8%[4]。“体质”是从《黄帝内经》时期就存在的中医学概念,个体体质的不同使人在相同外界或内源性刺激下身体的反应存在差异,即对某些疾病的易感性不同,或在发生同一疾病时,疾病的发展变化方向不同;同时,体质又是一种既相对稳定又可以调节的生理特征[2]2。所以可以认为,虽然所有女性都会经历绝经,但有一部分女性因其自身体质的问题对PMOP不易感,或者说该类女性具有PMOP的保护性体质,这使其可以在绝经后的生理阶段避免发生PMOP。
本研究中流调学部分发现,影响PMOP发生的中医体质类型有平和质、阴虚质、血瘀质和气郁质;其中平和质为保护性体质,其他3种为危险性体质,即阴虚质、血瘀质和气郁质的绝经后妇女更易患PMOP;按OR值的排列顺序可推断血瘀质对PMOP影响最大。
血瘀质是一种与“不畅”“瘀血”密切相关的体质类型,其特征为两种身体状态的同时具备或具备其一:存在血液运行不畅的机体内环境,或存在瘀血这种病理因素阻滞于人体器官组织的状态[2]80-81。《血证论》曰:“离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血。”指出当血液离开其本该处于的位置,也是一种瘀血因素。骨小梁的微骨折是OP疼痛的原因之一,微骨折势必导致不归经的血液溢出脉外,导致骨内瘀血,进一步加重对骨代谢的影响。PMOP患者血瘀质的形成与曾经的骨外伤导致旧病留瘀、七情内伤导致气滞血瘀、过于安逸导致气血流动缓慢、久病、久痛等有关。女性比男性更易形成血瘀质,《灵枢·五音五味》有云:“今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”“有余于气”可以理解为女性的性格偏于容易导致七情内伤,产生气机郁结的内在环境,因情绪因素导致气机郁结是产生瘀血内停的一个因素;“不足于血,以其数脱血也”是指女性在整个生命进程中,因经、孕、产、乳多种生理活动均以消耗“血”为本质,血为气之母,血的虚损又导致气的生成不足,气的不足则无法正常行使其推动血液的功能,出现王清任在《医林改错》中所谓“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”的后果。由此可见,女性的一生如果没有经过有效的调适和注意,自然发展成血瘀质的可能性非常高;而一旦进入绝经后,这种趋势则会愈发明显。进入绝经期后,女性身体出现的一系列虚损变化更会加剧血瘀质的形成:元气的不足导致气虚血瘀;元阴的不足又同时诱发虚热内生,虚热煎灼血液,血液黏稠程度增大,流动性减低,导致阴虚血瘀,出现《读医随笔》中指出的“阴虚必血滞”。机体内的血液运行不畅或存在瘀血内阻,营养物质无法通过正常渠道输入骨髓和骨骼,则发为骨痿。女性绝经后,雌激素的下降除却影响骨代谢,也会影响机体的凝血、纤溶系统和抗氧化作用、影响血管的病变,出现凝血激活等异常情况的发生[5],这与“血瘀质”的病理表现非常相近,同为血液运行障碍的一种内环境。
阴虚质是指机体具有滋润功能的物质的减少,阴虚又势必导致相对的阳亢,故阴虚内热为该类体质的特征。朱丹溪认为“妇人以血为主,血属阴,易于亏欠”,女性在一生中的多种生理活动均以消耗阴血为本质,同时从其先天性情方面过度的精神作用也亦使气机郁结,郁而化火,火伤阴精导致阴虚内热。故在女性体内,阴虚状态是常态。阴精的虚损无法正常濡润身体各脏器组织,骨髓骨质失去荣养则易发骨痿,正如《脉症治方》中所言:“盖肾虚则火旺,火旺则阴愈消,不能营养,故作痛也。久而不治,则成骨痿。”
气郁质是由机体长期处于情志不舒的状态导致全身气机的郁滞所引发,临床多见该类体质的人性格内向、忧郁敏感。女子一生数伤于血,影响肝阴的储存,肝阴的不足则直接影响肝的疏泄功能,引起气滞郁结;肝主疏泄,任何负面情绪的影响都会直接伤及肝的条达,尤其女性更容易被七情所伤,故较男子更易由情志因素引发伤肝,影响肝的疏泄,致气郁发病,如《外台秘要》曰:“女属阴,得气多郁。”《女科经论》曰:“百病皆生于气,而于妇女尤为甚。”绝经后妇女随着生理功能衰退、生殖功能丧失,心理上也发生剧烈变化,更容易情志失调,故肝郁气滞是众多女性尤其是绝经后妇女的发病机制之一[6]。气机不畅对整个机体的正常运转影响甚大,如影响脾胃功能致水谷精微化生不足——骨营养的来源不足,影响血液的运行致气滞血瘀阻塞骨络——脉道不利致使骨营养物质无法顺利输入骨髓、骨质。现代医学也认为,情绪因素可从诸多方面影响骨代谢:首先,精神刺激导致去甲肾上腺素分泌的增加,后者可抑制骨形成和促进骨吸收[7];情绪出现大波动时,下丘脑会分泌促肾上腺皮质激素释放因子,最终导致分泌过多的糖皮质激素作用于骨骼受体,导致骨吸收增加[8];情绪因素与免疫失调相关,如TNF-α的升高可直接活化破骨细胞[9];另外,细胞因子和炎症反应造成的氧化应激状态可能是情绪问题引发OP的另一个潜在途径[10]。
综上,哈尔滨地区PMOP保护性中医体质类型为平和质,危险性中医体质类型为阴虚质、血瘀质和气郁质。哈尔滨位居北方,冬季时间漫长,多致寒邪发病,寒邪素留体内易伤阳气,故较其他体质相比,各种疾病的致病因素中阳虚体质较为多见,此次调查数据结果阳虚体质类型未被筛选为PMOP的危险体质,可能与绝经后妇女(无论发病与否)均存在大范围阳虚表现,或者当被调查人员出现阳虚和其他体质类型的兼夹体质时,较其他体质类型的表现相比,阳虚体质的表现对患者自身感觉的影响较低。北方气候干燥,冬日虽寒冷但湿度低,故哈尔滨地区人群为避免阳虚带来的困扰所采取的调养措施不易进补壮阳之品以免阳郁生燥,仅需注意平日正常保暖,注重普通食补即可,一旦需行药物壮阳,注意行气药的使用。
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