张祥月 王飞 梁俊琴 刘建勇 康晓静
(1.新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科 新疆皮肤病研究重点实验室，乌鲁木齐 830001；
2.新疆维吾尔自治区人民医院医务部，乌鲁木齐 830001)
头癣是一个重要的公共卫生问题[1]，新疆儿童头癣发病率居全国首位,南疆尤为严重[2]，乡镇村的儿童发病率高于县城市区，脓癣、黄癣发生率高[3]，感染状况不容乐观,给患儿及家庭带来身心伤害和经济负担[4]。目前对于此病的公共卫生干预措施和健康普及教育获得明显不足，防控形势尤为迫切，却又缺乏有效的防控体系[5]。头癣治疗一般要6～8周综合处理，脓癣必要时延长1～2周[3]，因此无法满足患者全程在院内诊疗，院外延续性诊疗成为了患者治疗的重要组成形式。而离城区较远的偏远乡村患者复诊工作十分困难，导致患儿不能规范化治疗而病情迁延不愈、并发症、传染率不能降低等危害。因此如何院外督导脓癣患者的规范化诊疗工作及健康教育成为控制此病的一大难题[6]。
随着网络通讯技术及县域医共体建设的快速发展，公共卫生相关健康管理诊疗及长期随访形式变得多种多样，如远程会诊、电话随访、家庭随访、网络平台、门诊随访等，在提升慢性疾病总体有效率、降低并发症发生率、减少患者的治疗成本、促进患者生活质量提高等方面具有良好成效[7-8]。目前，县域医共体“联乡包村”模式基本实现优质医疗人、物、药资源统一管理，建立的云诊室具有强大的远程会诊功能，可将全县各个乡村卫生室联网线上面对面交流沟通，被广泛应用于慢性疾病等公共卫生健康管理工作。本研究依托县域医共体创建运营条件下，探讨“联乡包村”模式互联网远程协同诊疗在脓癣患儿的应用及效果评价。
1 临床资料
选取2020年2月—2020年12月在新疆南疆某县人民医院皮肤科门诊首次就诊脓癣患者。纳入标准：①依据诊断标准有典型脓癣头部皮损临床症状,真菌镜检和/或培养阳性为脓癣的患儿；
②本人及监护人自愿参与并签署知情书。排除标准：①严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍者；
②精神病或精神功能障碍者；
③拒绝签署本研究知情同意书者。入组50例患者，均为维吾尔族，其中男性30例,女性20例,男女比例为1.5∶1,年龄3～9岁,平均6.2岁。随机数字法分为常规门诊诊疗组和“联乡包村”远程诊疗干预组2组,各25例。
1.2 治疗方法
依照最新头癣诊疗指南，“服、擦、剃、洗、消”五字治疗方针对每个确诊患儿治疗。以系统药物为主，辅助局部外用药物，同时要求监护人对污染物和污染环境进行消毒。治疗方案为口服灰黄霉素20 mg·kg-1·d-1, 顿服或分2次口服，共8周。部分患者联合系统应用醋酸泼尼松片1 mg·kg-1·d-1口服，1～2周。安尔碘湿敷，每日1次，每次15 min，外用克霉唑乳膏、5%硫磺乳膏 每日2次，共8周；
酮康唑洗剂，每日洗头 1 次，共8周；
每周剪发 1 次，共 8 周；
对患者的生活用品煮沸消毒，每周1次，共8周。
1.3 疾病健康教育及管理模式干预
对入组的50例脓癣患儿，随机数字法分为门诊常规诊疗组25例和联乡包村远程医疗方式诊疗组25例。常规组每2周门诊随访，现场讲解宣教，第1次发放视频材料、健康教育手册，每次随访给予创面换药；
联乡包村组每2周远程讲解、村卫生室统一播放视频材料、第1次发放健康教育手册，共8周，创面湿敷由卫生室医务人员监督患儿家属完成。头癣视频教育短片健康教育内容：传染源、传播途径、疾病症状、疾病预防、家庭及密切接触者处理、污染物处理等。
1.4 疗效判断及满意度调查
患者每2周复诊1次，疗程8周，疗效分为无效、有效、显效和痊愈。无效：临床症状和体征未消失，或真菌检查阳性；
好转:皮损恢复大于30%小于60%，真菌学检查阴性或阳性；
显效:皮损恢复>60% ,但未全部消失，真菌学检查阴性；
痊愈：临床症状和体征消失，且真菌检查阴性。总有效率=(痊愈数十显效数)/总人数×100%。干预前后给予皮肤病生活质量量表(DLQI)总分评价，治疗后满意度问卷调查，并做好记录。
1.5 统计学处理
采用SPSS Statistics 25.0 软件进行统计分析。定量资料符合正态分布采用均数±标准差描述分析，均值间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料及计数资料，中位数(四分位数间距)描述，用卡方及非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床资料
所有患者均为维吾尔族儿童，平均年龄(6.20±1.14)岁，其中男性30人，女性20人，男女比例1.5∶1，患者88%来自乡村，其中多鲁乡和杭桂镇所占人口最多，县城发病人数明显少于乡村。门诊治疗组与联乡包村远程诊疗组患者在性病、年龄、民族、地域分布等方面基线一致,具有可比性(见表1 )。
表1 脓癣患者人口学特征(n=50)Tab.1 Demographic characteristics of patients with tinea pyogenes (n=50)
2.2 门诊常规诊疗组与联乡包村远程诊疗组疗效
两组皮损干预8周后,两组总体有效率达96%，门诊组治愈显效率达100%高于联乡包村干预组(92%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两例联乡包村患者效果欠佳，与局部创面处理不及时有关。
表2 不同干预分组脓癣患者治疗效果(n=50)Tab.2 Therapeutic effects of different intervention groups on patients with tinea pyogenes (n=50)
2.3 不同干预组头癣患者皮肤生活质量(DLQI)改变情况
DLQI量表是适于皮肤病患者自测简化量表，用于度量过去1周内皮肤病对患者生活质量的影响程度，量表有症状情感、日常活动、休闲、工作学习、社会交际及治疗6个维度，10个条目；
6个维度为，每个条目分数为0～3分(0、1、2、3)，总分为0～30分，分值越高代表生活质量越差，其中：总分0～1分为“无影响”，2～5分为“轻度影响”，6～10分为“中度影响”，11～20分为“重度影响”，21～30分为“极严重影响”。两组患者皮肤生活质量治疗前均在13分以上，处于重度影响，治疗8周后，两组均明显改善，门诊组最高分1.5(Z=-4.38,P<0.05)，联乡包村组最高3分(Z=-4.37,P<0.05)，治疗前后差异均有统计学差异(P<0.05)。另外治疗后门诊组较“联乡包村”干预组生活质量提高程度更大,差异有统计学意义(Z=-2.693,P<0.05)。
2.4 不同干预组头癣患者诊疗满意度调查情况
两组患者治疗后的满意度调查：干预组患者对诊疗方便度满意度比门诊对照组高，但对医生的技术水平评价门诊治疗组满意度高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组对服务态度及对健康有益满意度均较高，但差异无统计学意义。
3.1 脓癣疾病管理现状
新疆和田地区儿童头癣发病率居全国首位，脓癣发生比率高，疾病的防治重点在于加强宣传、普查普治、集中防治、早期诊断和早期足疗程治疗[5]。本研究通过不同方式对确诊的50例脓癣患儿进行严格的8周规范化治疗及健康宣教，发现乡、镇、村的儿童脓癣发病率高于县城市区，好发年龄在3～9岁，男女比例1.5∶1，治疗前患儿DLQI评分对于生活的影响处于重度水平，严重影响患儿心身健康。另外，我们在门诊诊疗过程中发现多数离城区远的头癣患儿及家长，对待疾病的创面处理、传染性、并发症、消毒等相关知识严重缺乏，除此以外对待医院复诊态度，治疗依从性均较差。但回到当地卫生院诊治，又认为服务水平较低，常常自行服药及创面处理，而使得疾病病程明显延长，创面进一步加重，导致继发多种病原菌感染，皮损出现永久性瘢痕、脱发等并发症，此过程中无形中增加了头癣的传染性，因此偏远地区、山区是头癣防治工作的重点及难点。
3.2 县医共体联乡包村模式健康管理脓癣患儿疗效
近年来，全国各地都在建设县域医共体，目的是把医疗卫生服务的重心下沉，实现90% 患者在县域完成诊疗的目标[9]。新疆南疆某县在此背景基础上，以县人民医院为龙头的“联乡包村”县域医疗服务一体化模式，建立基层卫生技术人员县管乡用、乡管村用，并以互联网、信息化为核心建设手段，打通地域限制，整合远程医疗协作网络，实行县-镇-村三级管理架构，运用闭环式健康管理服务模式在慢性病健康管理方面已初步显现成效[10]。本研究借助县域医共体联乡包村远程系统对25例脓癣确诊患儿进行严格规范化诊疗、随访及健康教育，总体治愈率达到92%，较常规门诊对照组治愈率稍低，考虑与乡村卫生室对皮损局部的处理技术欠佳有关，但两组总体疗效取得了良好的效果，未见患儿有明显的并发症，证实了联乡包村远程协同医疗模式管理的有效性。所有纳入管理的脓癣患者除有效控制疾病外，生活质量亦得到了明显提高。治疗前患儿DLQI均在13分以上处于重度影响状态，规范化诊疗及健康宣教等管理治疗后，两组干预前后DLQI评分差异均有统计学差异，说明生活质量病情的治愈而明显改善，另外治疗后门诊组较干预组生活质量提高程度更大，说明疾病本身与生活质量呈负相关。因此有效健康管理对于改善患者的生活质量发挥着积极作用[11]。
表3 不同干预组头癣患者皮肤生活质量(DLQI)改变情况Tab.3 Changes of DLQI in patients with tinea capitis in different intervention groups
表4 不同干预组头癣患者诊疗满意度调查Tab.4 Investigation on satisfaction of diagnosis and treatment of tinea capitis patients in different intervention groups
3.3 联乡包村模式管理脓癣优缺点
从满意度方面看，研究发现联乡包村干预组患者对诊疗方便度满意度比门诊对照组高,但对医生的技术水平评价门诊治疗组满意度高，两组对服务态度及对健康有益满意度均较高。说明脓癣患者对疾病健康的需求很强，但受到地域的影响，门诊随访会影响患者依从性，但即使在远程协同医疗情况，村卫生室的医疗水平有限，有待提高。但以上结果足以证明医疗人力资源不足的情况下，县域医共体联乡包村模式可较好的调动患者及家属主动参与疾病诊治和护理，增强预防再发生意识，降低治疗经济成本，促进患者、家属生活质量的提升，改善患者结局，减轻照护者压力的作用[11]。
综上，本研究借鉴新疆县级医共体“联乡包村”模式对高血压、糖尿病等慢病管理的成功经验，在远程医学、整合医学、精准医学理念的指导下将此模式用于管理脓癣患儿的诊疗，并取得良好效果，有效满足边远地区和门诊随访不便患者对医疗的需求、提高疾病治愈率及改善患者生活质量，值得在临床推广。
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