■ 张何明 卢清君 尹 琳 高亚娟 姚瑞泽 张 县 李富武
改革开放以来，我国卫生健康事业发展取得显著成绩，人民群众健康水平得到明显改善，但城乡之间医疗发展不平衡，农村卫生、社区医疗卫生和公共卫生基础相对薄弱的问题仍客观存在。城市医院对口支援农村医疗卫生工作，发达地区对口支援革命老区、少数民族地区和偏远欠发达地区，是深化医药卫生体制改革的重要部署，是党和国家为解决区域医疗资源配置不均衡、统筹城乡和东西部地区卫生健康事业、体现公立医院公益性、提升基层医院服务能力和水平做出的重要决策，是政府主导的系统性工程[1-2]。公立医院是医药卫生对口支援工作的主体，其开展对口支援的形式包括组团式帮扶、定点帮扶、人才智力支援、国家医疗队巡回医疗、三级医院对口帮扶县级公立医院、医联体、县域医疗共同体、互联网+医疗及国家乡村振兴重点帮扶项目等[3-7]。自2002年中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》起，公立医院对口支援工作已经开展了20余年，取得了丰硕成果，也受到国内学者广泛关注。本文对2002-2021年公立医院对口支援领域的研究热点与发展趋势进行计量分析，为后续研究提供参考。
1.1 一般资料
以“医院”AND“对口支援”作为检索表达式，对中国知网、维普网、万方数据知识服务平台以及中国生物医学文献数据库，在2021年中国科技核心期刊目录收录的研究主题为公立医院对口支援研究的中文论文进行检索。检索时间限定为2002年1月～2021年12月。排除标准为研究对象为非公立医院，以及重复发表、科普报道、会议论文、领导讲话、会议通知及短讯等。
1.2 文献筛选
由2名研究人员同时独立完成，经过阅读文献的题目、摘要，剔除与主题、内容不相关及重复发表文献。对两人筛选结果进行比较，若出现不一致，由二者讨论解决或交由第三方处理。
1.3 文献分析
采用文献计量分析软件VOS viewer[8]进行主题词频次统计分析。对统计结果进行数据清洗，合并同义词，删除对结果无影响的主题词。确定主要发文作者、发文时间、发文机构及高频主题词，利用截取的高频主题词生成主题词共现矩阵。聚类时采用重复二分法（repeated bisection）聚类方法。
2.1 文献发表时间
本研究初筛文献为3 247篇，删除重复及不符合要求的文献2373篇，最终纳入分析文献共868篇。各年度发表在期刊上的论文数量变化见图1。
图1 2002-2021年公立医院对口支援研究论文数量分布
2.2 发文机构及发文作者
以第一作者所在单位的身份发文数量超过4篇的机构共13家，依次为新疆医科大学第一附属医院（10篇）、中日友好医院（7篇）、北京市卫生健康委（6篇）、山西省人民医院（6篇）、华中科技大学同济医学院（5篇）、云南大学发展研究院（5篇）、苏州大学附属第一医院（4篇）、北京地坛医院（4篇）、北京儿童医院（4篇）、首都医科大学（4篇）、绵阳市中心医院（4篇）、北京市社区卫生协会（4篇）和温州医学院附属第一医院（4篇）。
以第一作者身份发文的作者共671位。其中，新疆医科大学第一附属医院姚华发表论文8篇，为发文数量最多的作者。其他以第一作者或通讯（通信）作者发文超过5篇的作者分别是中日友好医院彭明强（7篇）、绵阳市中心医院喻明成（7篇）、中日友好医院王燕森（6篇）、绵阳市中心医院何梅（6篇）、云南大学发展研究院杨明洪（5篇）、新疆医科大学第一附属医院梁敏（5篇）和山西省人民医院申丽（5篇）。
2.3 高被引文献
研究时间内总被引次数最多的10篇文献见表1。其中，研究综述7篇、案例研究3篇。
表1 公立医院对口支援相关文献被引次数前10位
2.4 研究热点的共词聚类分析
对所有文献主题词进行共词聚类分析[7]。结果显示，“对口支援”词频最高，其次为“公立医院”“县级医院”“乡镇卫生院”“基层医院”“社区卫生服务”“卫生支农”“农村卫生工作”等关键词。
以高频主题词建立共现矩阵，应用双向聚类分析方法[8]，比较类内相似度和类间相似度。多次聚类后，发现当聚类团数量为5个时聚类效果较好。5个聚类团即公立医院开展对口支援的5个研究热点，分别为对口支援的落实载体（包括“分级诊疗”“双向转诊”“医联体”“远程医疗”“重点学科”“互联网医疗”“同质化”“分工协作”“资源配置”“成效分析”等关键词)、对口支援的人才策略（包括“医疗人才”“人才队伍”“人才培养”“激励机制”“传帮带”“能力提升”“援藏”“援疆”“组团式”“医疗服务能力”“以院包科”“指标体系”“长效机制”等关键词）、对口支援相关政策研究（包括“公立医院改革”“社会责任”“公益性”“党建”“健康扶贫”“精准帮扶”“精准扶贫”“造血”“发展”“救治体系”“政策”“实践”“思考”“对策”等关键词）、对口支援现状分析（包括“县级医院”“农村卫生院”“三级医院”“农村卫生工作”“医务人员”“医疗卫生服务”“绩效考核”“公立医院”“基层医院”“卫生支农”“护理”“模式”“医疗安全”“强基层”“托管”“现状”等关键词）及对口支援案例思考（包括“实践思考”“医疗队”“城市医院”“乡村振兴”等关键词）。其中，对口支援的落实载体、人才策略和相关政策研究类内研究主题相关度较高；
对口支援现状分析和案例思考类内研究主题较为分散。
2.5 研究主题的演变趋势
为了从总体上分析公立医院对口支援研究领域的知识结构及演化进程，根据图谱聚类算法自动聚类，使用对数似然率算法提取聚类标签及突现性名词。结果显示，2002-2005年出现了“卫生支农”“援疆”“援藏”“诊疗能力”“远程医疗”等关键词；
2006-2009年出现了“医疗队”“社会责任”“双向转诊”“重点专科”“公益性”“绩效考核”等关键词；
2010-2012年出现了“分级诊疗”“激励机制”“分工协作”“资源配置”等关键词；
2013-2016年出现了“医联体”“同质化”“组团式”“健康扶贫”“精准扶贫”等关键词；
2017-2021年出现了“以院包科”“乡村振兴”“互联网医院”“疫情防控”等关键词。
根据研究文献特征，结合政策文件，可以将研究时间范围内公立医院对口支援划分为5个阶段。初始阶段：2002-2005年，以军队医院参加和支援西部大开发、城市公立医院帮扶西部及边远地区医院的案例分析为主；
第二阶段：2006-2009年，公立医院对口支援研究快速发展，此阶段重点研究了公立医院开展社区卫生服务中心、农村卫生院对口支援的具体做法，同时研究开始涉及分级诊疗和双向转诊；
第三阶段：2010-2012年，研究重点转向公立医院帮助基层医疗机构提升诊疗能力、开展人才培养，以及支援、受援双方的分工协作；
第四阶段：2013-2016年，文献数量最多，对口支援形式、路径研究最为丰富，也探讨了对口支援对受援单位医疗、教学、科研、护理、人力资源、财务管理的绩效考核评价体系；
第五阶段：2017-2021年，研究重点转向健康扶贫与脱贫攻坚，更深入地探讨了对口支援的公益性。
3.1 公立医院对口支援研究发展迅速
从文献数量增长情况看，公立医院对口支援研究进展迅速。2009年医改启动前，研究内容较局限、主题较分散。医改启动后，该领域研究发展迅速，论文数量大幅增加。2013年发表论文为20年间最多，以后研究文献数量阶段性下降，2020年以后又呈上升趋势。分析原因，2020年经济社会发展进入乡村振兴阶段，按照《关于印发巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接实施意见的通知》要求，三级医院要继续开展对口支援工作，与脱贫地区县级医院续签对口帮扶协议，并制定“十四五”期间医院学科建设规划；
继续采取“组团式”帮扶方式，以驻点帮扶为主、远程帮扶为辅，在前期帮扶成效基础上持续提升受援医院管理水平和医疗服务能力。因此，这一阶段公立医院对口支援研究力度有所加强。
3.2 公立医院对口支援研究反映了政策导向，体现了基层需求
研究发现，在党中央和国家卫生健康委发布深化医药卫生体制改革的重要政策文件发布后半年左右，研究文献数量均呈现集中增长趋势，且研究内容与政策高度相关，研究领域不断拓展，研究主题进一步细化，聚类效果较为理想。研究主题中，既有“诊疗能力”“医疗人才”“分级诊疗”“远程医疗”等研究热度持续时间长的关键词，也有“卫生支农”“医联体”“健康扶贫”“精准帮扶”“组团式”“以院包科”等随着医药卫生体制改革发展不断涌现的研究新热点；
研究由对口支援的“外推动力”逐渐向“内生动力”演变，说明对口支援研究与医改进程及基层需求密切相关，三者相互促进、共同发展。
3.3 目前公立医院对口支援研究的不足
公立医院对口支援研究文献数量总体较多，但研究高产机构及高产作者数量不多。从机构和作者合作网络可以看出，机构、作者的合作关系松散，缺少多机构作者的协作研究，一般仅根据本区域、本机构对口支援的实践进行探讨，研究结构彼此孤立，研究内容也缺乏延续性。同时，研究大多为个案分析和经验总结，定性研究多，量化研究少，结论相对碎片化，缺少全国层面的系统综述和调查分析，也缺少案例间横向比较研究，提示学者下一步可以加强这些领域的研究。
本研究通过文献计量分析，对2002-2021年公立医院对口支援研究热点及演变趋势进行剖析，形成了与政策及基层发展需求高度相关的5个阶段特征的结论。本研究仅检索了国内数据库中的内容，没有包括国外文献，存在一定局限性，尚不能完整呈现对口支援工作的实践过程、经验教训和成果。“十四五”期间，公立医院对口支援工作有了新形势新要求，下一步研究者将扩大文献检索范围，对该领域内的研究状况进行更为详尽全面的分析。
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